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口腔種植理念針對軟硬組織缺陷
植入區的解剖條件是植入義齒成功恢複咀嚼功能的決定性因素。軟硬組織缺陷越大，修複、重建和美學修複就越困難。通過開發創新的軟硬組織增量方法，如根據缺陷的大小決定種植部位是否使用自體骨或骨替代材料（KEM）進行相應的骨增量術，使植入區域達到足夠的體積，從而進一步擴大植入修複的適應症範圍，提高成功率。此外，一個特別重要的挑戰是在植入物周圍形成一個穩定的軟組織袖口，爲修複做准備。以下將總結目前應用的軟硬組織增量技術，特別強調果的可預測性。
背景
導致口腔軟硬組織缺損的因素很多，也很複雜。拔牙後，三維體積缺損會在牙槽脊上形成。因爲在牙槽骨重建領域束狀骨起著至關重要的作用，束狀骨作爲一個與牙齒有關的結構，無論采取何種治療方式都會在拔牙後丟失[2,3,4]。而牙槽嵴的前庭骨板來源于牙周韌帶纖維[6]。
拔牙後的前三個月，大多數三維體積萎縮。水平骨損失是垂直損失的近三倍[23]。
由于支撐粘膜的硬組織萎縮，膜龈交界線向舌側移動[27]。生理性萎縮通過牙槽圖1D: OPG 圖像。
圖1:單種植修複26 牙齒。
圖1C: 顯示拔牙後的初始狀態。種植體同步植入上颌窦提升後。戴上種植支撐冠後的口腔圖像。
圖1A: 口腔檢查。
圖1B:骨重建(牙槽窩保存、牙槽脊保存、牙槽窩封閉)
結合即時或延遲種植不能完全恢複原組織的數量，但可以補償萎縮[2]。特別是對牙槽骨創傷和先天性畸形，如腫瘤根治手術引起的軟硬組織缺損。
近年來，出現了很多種方法用于形成足夠的種植骨量和穩定種植體周圍的軟組織，這些方法甚至在複雜的初始狀況應用，也可以達到長期的咀嚼功能和美學效果。
硬組織增量
爲了形成一個骨量足夠的植入床，有多種植入術：嵌入式植入術、外疊植入術和分裂植入術。嵌入式植入術適用于種植體周圍的骨缺損。上颌窦提升術是嵌入式植入成形術的一種特殊情況。上颌窦提升的適應症是：上颌骨余骨的垂直高度< 7mm並且有正常的颌間距。外疊植骨適用于余骨的垂直高度< 7-10mm，颌間距> 30-40mm。切骨術適用于水平骨寬度< 4-6mm。
一系列成骨和骨誘導特性的結果是自體無血管骨移植的黃金法則。口腔供骨區域包括上颌結節、下巴、下颌角、磨牙後墊和無牙颌牙槽脊。截取下巴移植骨塊後，下牙槽神經/ 下巴神經分布區持續感覺障礙的比例很高（> 10%)因此，磨牙後墊區域優先考慮作爲供骨區域[18、20]。通常，在口腔中2-3 種植體區域的骨增量可以爲單側上颌窦提升或外疊植骨和/ 骨劈裂植骨提供足夠的骨骼。髂骨單皮質松質骨移植特別適合大缺損[21]。爲了縮短手術時間，減少術中和術後患者的反應，防止自體骨吸收，人工骨替代材料經常添加到種植中。這些異體、異種或合成的人工骨替代材料具有骨引導和少量骨誘導的特點。目前，人工骨替代材料主要用于嵌入式骨成形，可單獨或與自體骨混合。
剩余原骨高度> 4mm，提升上颌窦可以獲得早期骨固定穩定性，因此種植體可以同步植入這個位置(圖1A 至1D）。若該處余骨高度小于4mm，那麽就要在提升後3 至12 個月後才能植入種植體。對于這種同步的方法，我們進行的一項前瞻性研究（n=30 名患者，n=62 種植體)顯示3 種植體在愈合過程中失敗，未來兩年咀嚼負荷期間無種植體失敗。因此，成功率爲94% [22]。文獻中顯示，第二階段的種植過程顯示，3 咀嚼負荷後的成功率在89% 和97% 之間[29]。如果能獲得理想的初始穩定性，也可以同步種植。如果是第二階段，也需要3 至12 個月愈合期，但建議愈合期間不要佩戴修複體(圖2A 至2I）。種植體采用這種骨增量方法，3 年後成功率爲90% [19]。
對于外疊植骨和骨劈植骨，主要並發症之一是增量骨上方的粘膜瓣會收縮裂開。尤其是頭部疾病複雜的患者—頸部放射治療後，這種並發症的風險更高，因爲唇粘膜的血管數量[24] 和纖維減少[17] 。因此，爲了保證增量的長期成功療效，應在增量體上方形成無張力切口縫合[15]。
軟組織增量
一些不同的研究表明，種植體周圍固定角化牙龈的合適寬度是2mm，能達到理想的紅白審美效果[11]，降低炎症發病率，提高生存率[1、5、12]。軟組織的增量治療可以在種植前和種植期間進行，也可以在二期手術或戴上修複體後進行。
在第二次手術中，有多種軟組織治療方法，如牙槽脊頂切除或環鑽軟組織環切除，適用于足夠寬的固定角化牙龈和厚牙周生物型，在這種情況下，手術創傷減少到最低[25、26]。在對小豬的研究中，發現種植體周圍組織愈合相關的炎症顯著減少，三個月後的第二次手術采用環切除法，可以看到在結締組織區域檢測到的纖維化介質很少。此外，記錄的膠原纖維元素的密度也降低了。這些數據與其他工作組的結果一致。在這些工作組中，發現脊上組織的血管數量增加[10]，結合上皮的封閉更接近冠上方[30]。在進一步的臨床研究中，發現軟組織的組織結構與低炎症和適度的龈溝流體流量與較少的牙槽脊骨流失相連[8、9]。
然而，對于許多患者來說，由于缺乏軟組織，他們無法進行切除手術。在這種情況下，除局部轉瓣外，還采取了軟組織增量措施，如根向複位瓣移植和前庭成形結合遊離瓣重建軟組織（圖）3A 至3D），移植硬腭取自體組織一直被視爲黃金法則。但自體移植的主要缺點之一是只能提供有限的可用組織。Monnet-Corti 等人的研究表明，遊離粘膜轉移的最大面積平均爲3×1cm [14]。唇裂、颌骨裂、腭裂等上腭手術患者的組織提供將進一步受到限制。自體移植的另一個主要缺點是手術時間的延長和術後患者負擔的增加[7]。由于這個原因，各種異體和膜被用作自體移植的替代品。然而，在系統評估中證明，使用異體、異體或複合材料只能獲得很少的角化牙龈寬度[28]。在我們工作組的一項實驗研究中，纖維攣縮的組織重建被證明是形態學的臨床數據基礎[16]。這裏有一個有趣的新選擇：組織工程，它是自體細胞、生物材料和生長因子的結合，可以在體外産生組織替代體[13]。
結論
利用自體骨和/ 或KEM 嵌入式骨成形術、外疊植骨術和骨劈開植骨術可以改善垂直和/ 或水平骨量的不足，成爲成功種植的先決條件。爲了恢複垂直/ 或水平向骨的缺損，選擇合適的骨移植技術與自體骨和/ 或人工骨材料合作也是成功植入的先決條件。軟組織轉瓣和移植角化牙龈也是種植成功的先決條件，特別是在二期手術中形成穩定的種植體周圍軟組織。